筹资:基药供应保障的终端关卡

日期:2015年5月22日 09:34

  生意社8月31日讯

  基本药物供应保障体系制度的设计是为了保证基本药物足量、及时获得,并且得到合理使用,最终使老百姓可以负担得起。在这一过程中,招标环节:政府受基层医疗机构委托与药品生产企业讨价还价;配送环节:通过生产企业第一责任人加强供应,通过零差价政策减少中间环节的加价。零差价政策使基层医疗机构的药品收入大大减少,改变了其收入结构,在这一政策激励下,基层医疗机构为了不减少总收入,筹资行为会发生改变,这可能会影响基本药物供应保障体系的政策目标。

  所谓基层医疗机构筹资即为了维持机构运行,筹集运营资金并加以分配使用的过程。在现行政策下,基层医疗机构筹资渠道主要有政府补助、医疗保险、患者自付等,这些资金主要用于人员费用、日常运行、基本建设、公共卫生和基本医疗服务等。本文将分析山东省在这一政策运行过程中的相关逻辑,以帮助理解基本药物供应保障政策与基层医疗机构筹资行为之间的关系。

  影响筹资行为政策

  国家层面政策主要集中在政府补助、医疗保险补偿政策的完善。

  2009年7月,新阶段医药卫生体制改革重要配套文件《关于完善政府卫生投入政策的意见》明确:科学界定政府和市场在医疗卫生方面的投入责任;合理划分中央政府和地方政府的医疗卫生投入责任。

  2009年8月,《关于建立国家基本药物制度的实施意见》指出:实行基本药物制度的县(市、区),政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售,各地要按国家规定落实相关政府补助政策。

  2010年2月财政部发布《2009年基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度和综合改革以奖代补专项资金管理办法》,明确中央财政设立基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度和综合改革以奖代补专项资金。

  2010年4月,国务院办公厅发布《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》,文件进一步明确了基本药物医疗保险报销政策、基层医疗卫生机构补偿机制、中央财政以奖代补等办法。

  省级层面笔者所调查的乡镇卫生院筹资渠道主要有政府补助、新农合基金和患者自付。首先,政府补助主要补偿基本药物零差率损失,笔者在调查中发现其中有两个县(以A县、B县为名)还通过政府补助分别解决乡镇卫生院人员档案工资的80%、60%;其次,新农合基金主要通过将国家基本药物“全部纳入新农合报销目录,报销比例比其他药物提高10%”,来增加基本药物的筹资渠道。

  调查中发现政府补助、新农合基金的使用间存在明显的替代关系,政府补助较多的地区,新农合基金往往采用“卫生院垫付,再结算”的模式;而政府补助较少的地区,比较依赖新农合基金维持卫生院的运行,因此往往是“预拨新农合基金,再结算”(表1)。

  其他相关制度2010年3月,山东省在国家基本药物307种的基础上,针对农村地区公布了216种增补品种,国家基本药物和省增补品种均要实行零差率销售,中药饮片、卫生材料暂不实行零差率销售;2010年7月,山东省发布《关于实施基本药物制度的基层医疗卫生机构在过渡期内配备使用非基本药物有关问题的通知》,允许基层医疗卫生机构限期配备一定比例的非基本药物,实行零差率销售;允许规模较大的乡镇卫生院,如果本地不只一家卫生院,可以转型为县医院分院或专科医院。

  上述措施可以增加乡镇卫生院药品品种的使用范围,提高其医疗服务能力,增加收入来源和筹资渠道。但是,一些业务能力较好的卫生院(主要是中心卫生院)仍然存在药品品种短缺的问题。另外,由于试点时期非正式规则(医生和患者不习惯使用国家基本药物等)的作用,乡镇卫生院往往会利用制度设计的漏洞来调整收入结构以完成筹资目标。制度变化→筹资行为变化

  根据诺斯的研究,制度包括正式规则和非正式规则,组织的绩效取决于两者的联合作用。一个制度之所以运行良好,正式规则的设计与运行非常重要,但是忽略了非正式规则,正式规则也很难发挥作用,并且会导致非预期行为的出现。根据马奇、西蒙的相关理论,这些行为主要包括:遵守组织的规范,并好好服务;留在组织,但不按规范服务;留在组织,但不服务;离开组织。基本药物政策改革后,基层医疗机构所面对的预期收益和预期成本发生了改变,因此其筹资行为也发生了改变。

  从收入构成来看,笔者调查的3个县(区、市)的2009~2010年总收入均在增加,平均财政收入比例B县从45.48%增加到了54.81%,C县则从41.43%增加到了44.01%,但是A县则从16.58%下降到了14.25%。在此政策下的结果是:B、C两县药品收入比例分别从39.93%、27.51%下降到了32.00%、22.14%,其他收入比例也略有下降;同时,C县医疗收入比例从26.29%增加到30.12%;而A县的医疗收入、药品收入平均比例基本上没有变化,但是其他收入所占比例从10.10%增加到13.75%(表2)。

  以上说明政府补助对乡镇卫生院的筹资行为有比较大的影响,将直接决定乡镇卫生院是否忠诚于基本药物制度的政策要求:A县政府补助较少,其医疗和药品收入结构没有明显变化,显然基本药物政策执行不够好;而B、C两县出现的药品收入比例下降的情况,正反映了政府补助有利于基本药物制度政策目标的实现。另外,政府补助还有利于减少利用药品、卫生材料等手段筹资的行为。

  笔者在访谈中还发现,药品品种由于非正式规则(用药习惯)的影响,降低了乡镇卫生院的医疗服务能力。C县某卫生院院长反映:“现在的基本药物生产厂家选择少,基本药物品种不齐全,有时不能选择最适合病人的药品。”同时,B县卫生局相关人员也反映:“刚开始基本药物对卫生院影响较大,用药习惯、品种等都不适应。后来基本药物品种增多,过渡期内可配备60个品种的非基本药物,影响有所缓解。服务能力中等或较好的卫生院反映药品仍然不够用。”

  采取“策略”应对改革

  由于实行基本药物零差率销售,经常性收入大幅减少,而政府允许的其他筹资手段又不能解决成本、收益等问题,调查中发现乡镇卫生院往往采取以下策略来应对改革:

  1.部分业务收入大幅下降、政府补助不足的乡镇卫生院,会通过政治手段(座谈会、上访等)抱怨现行制度的弊端,呼吁调整政策;

  2.不管政府补助是否足额、及时,如果乡镇卫生院的功能定位不明确,乡镇卫生院仍然会诱导患者使用基本药物的替代品来增加收入,这会造成乡镇卫生院不按基本药物制度要求为患者提供服务,也即卫生院行为上退出了制度。

  比如乡镇卫生院会对没有实施零差率的药品(如中草药等)、卫生材料(如注射器、输液器等)收取加成收入来弥补损失,或者可能加大上述药品、卫生材料的使用数量。A县某卫生院院长反映:“中草药没有实施基本药物制度,可以发展中医来增加卫生院的收入。”

  另外,乡镇卫生院还会通过调整医疗服务项目的结构或数量来增大业务收入,B县某卫生院院长反映:“没有药品收入后,主要通过增加手术量,收取注射费、化验费、彩超、检查费等来增加收入。”

  结语<<<

  制度的运行不仅取决于基本药物筹资政策、其他基本药物制度,而且取决于乡镇卫生院面临的非正式规则,三者联合作用可以改变乡镇卫生院的筹资结构,最终影响其激励结构,改变乡镇卫生院的筹资行为和应对策略。

  但是,非正式规则在短期内无法改变,因而应该在非正式规则不影响基本药物制度长远运行的情况下,将非正式规则纳入筹资渠道中,不过要注意监测各种替代筹资手段对于乡镇卫生院行为的影响,并及时进行评估。评估哪些筹资手段有利于基本药物供应保障体系的形成及可持续,哪些阻碍该体系的形成及可持续,将有利的筹资手段纳入体系内,将不利的筹资手段排除体系外,以为国家基本药物制度下一阶段政策调整提供信息。这样既可以缓解地方政府实行基本药物零差率后的财政压力,也有利于更好的制度创新在实践中出现。

所属类别: 行业动态

该资讯的关键词为: