药价管制新路:放开非最优选择

日期:2015年6月2日 09:41

近日,医药界最引人注目的消息莫过于“药品价格全部放开”和“取消发改委价格司医药价格处”这两则传闻,它将涉及到医保支付方式的调整,更涉及到医药产业众多相关者的利益调整。

 

但就当前医改的情况而言,我国的药品市场依然是不规范的过渡性市场;制药企业的不道德定价、贿赂价格管理机构的官员或提交虚假生产成本信息,医院纵容医生不道德处方和医院本身的不道德的药品采购等腐败行为,仍是推高药价的主要力量,而我国药品价格治理政策的目标,只能依旧聚焦于此。因此,我国药品价格管制的主要目的仍是抑制药品零售价与出厂价之间的不合理利润,而非控制由于第三方付费所引起的药品的过度消费。

 

从现状看,我国的全民医保体系的基本特征是“低水平、广覆盖”,这决定了现有的三个医保体系药品报销目录的局限性,即它必然是一个深受医保资金池大小与可持续性制约的基本用药目录。这也预示着我国药品市场二元割裂现状的继续——一方面是数量有限的各种形式的医保目录药品,另一方面是数目庞大的非医保目录药品。毫无疑问,在这样的市场中,实行全面放开药品价格管制,让自由市场决定药价的政策是不可行的。

 

除了利益相关者不恰当的腐败行为以外,现行药价治理模式既不能为医生提供使用廉价药的激励,也不能有效抑制利益相关者规避政府管制,都是致其失灵的直接原因。现行的政策环境依旧缺乏纠正扭曲的医疗卫生补偿与激励机制的改革举措,这意味着,无论药品价格管理政策如何调整,都改变不了驱使药价治理模式失灵的内在因素。

 

而这,正是当前我国药品价格治理政策的困境所在。所以,在此语境下,全面放开药品价格管制可行与否的答案当然是否定的。正因此,业界应对药品价格管制这一政策价值取向的特殊内涵有深刻的理解,从药品价格管制的内在规律上去把握国家药品价格管理政策的宏观走向;而作为政策的制定者,政府则需要结合以往的药品价格管制政策的实施情况,从全局立场出发,重新审视药品价格管制的思路。

 

◆本报特约观察家:陈昊

 

痼疾难除致收效甚微

 

由于药品市场具有的供方相对垄断、市场结构存在严重信息不对称和药品费用第三方支付的三个特征,以及市场机制本身的缺陷,导致出现市场政府机制双重失灵、医药合谋道德损害、药品消费公平性和长期可持续性受损的问题。因此,大多数国家都对药品市场,以及药品价格这一药品市场最重要的特征与运行机制,实施高度管制。在我国,主要通过直接价格控制和药品集中招标采购(包含挂网采购)两种方式来控制药品价格,达到控制医药费用、抑制过高药价、降低患者医疗负担的首要目的。

 

事实上,国家在1996年便恢复了对药品价格的管制。当时,同期药品价格水平猛涨,患者医药费用负担极重、苦不堪言,对此,国家颁布了《药品价格管理暂行办法》,对生产经营具有垄断性的药品和临床应用量大面广的少数基本治疗药品预防制品以及一类精神药品、一类麻醉药品共计200个品种,实行出厂、批发、零售三个环节的政府定价。

 

此后,1999年起,医院自主采购药品开始转变为省级药品集中招标采购,药品零售价格实行中标价顺加加成率作价;自2000年开始,医保目录3次扩容;2000年后,放开药品出厂、批发环节的价格管理,控制医药目录药品最高零售价,政府定价药品可申请单独定价;2005年,发改委出台药品定价目录,按照处方药和非处方药,划分中央和地方的权限;同年,药品差比价规则出台;2009年,全面启动新医改;2014年,启动低价药目录政策。

 

纵观上述政府药价管制政策的演进路径,结合国家统计局自2001年以来公布的价格指数可知,虽然这些管制措施一定程度上遏制了药价过快上涨趋势,但由于医院及利益相关者能够采取一系列手段规避政府降价政策,维持药品虚高价格,导致药品价格管制政策的目标未能实现。

 

确切而言,政府药价治理失败的根源并不仅是以药养医的医疗体制,还包括医疗服务信息不对称、公立医院的营利性、医生的道德风险以及碎片化的管理制度等一系列复杂因素的相互影响。而我国药品价格管制失灵导致药品价格虚高的深层次原因,则在于扭曲的医疗卫生补偿机制。

 

与初衷相悖的是,2000年颁布的给予创新药品定价上的优惠的药品政府定价办法政策,在实际运行中很大程度上异化为药企规避政府管制的避风港,大量“伪创新”药品通过申请单独定价规避政府降价。与此同时,在中央和地方两级药品价格管理体制下,地方保护主义盛行,地方企业自主定价药品和医保目录中非处方药品的价格普遍虚高。

 

此外,实施近14年的医疗机构药品集中招标采购,目前仍未能实现缓解虚高药价、遏制返点与回扣的政策意图,商业贿赂甚至进一步蔓延到招投标环节。加价率管制激励医疗机构偏好价格高或暗扣大的药品,低价药品由于缺乏对医疗机构、医生的激励而退出市场。2009年开始推行的省级集中招标采购,其“招采分离”饱受诟病,“二次议价”的存在则使集中招标采购沦为事实上的价格准入与权力寻租的工具。

 

而主要目的为通过控制药物使用、取消药品价格加成、实行零差率销售的方法来降低药价的国家基本药物制度,自2009年推行至今,不仅未达到控制药品价格的预期效果,反而使盛行于二三级医院的商业贿赂行为,蔓延到医药购销原本已实现市场化的基层医疗机构。

 

以上种种问题,让政策制定部门不得不重新审视现行的药品价格管制思路。

 

分类分级管制更现实

 

回到当下,发改委将“全面放开药品价格管制”的传言备受瞩目,但其语境却被忽略。2014年福建省药品招标和三明医改所作的药品“基准价”尝试,以及坊间广为流传的医保支付价草案,才是“药品价格管制全面放开”背后真实的逻辑。在放开药品价格管制下配套实施医保“基准价”支付,是药品价格管理思路向日、德、法等国所采用的“参考定价固定补偿”成功经验学习借鉴所迈出的一步。

 

但这一政策所能实现的药品价格控制作用仍十分有限,原因在于政策环境和政策目标的不同。日、德、法等国采取参考定价固定补偿实现药品价格管控的目标,是在社会医疗保险制度下防范第三方付费所引起的药品的过度消费,而我国药品价格治理的主要政策目标,显然不仅仅局限在医保范围内的药品费用控制,药品定价失控风险更多存在于药品市场二元结构下的非医保药品——该药品占据了公立医院用药金额的大部分,它们既是药品价格虚高最主要的体现者,也是药品价格治理的主要对象。

 

由于基准价或参考定价固定补偿只能在医保药品目录范围内防范药品价格失控,因此,并不能在全部药品范围内解决药品价格虚高、药品价格治理失灵的问题。如果全面放开药品价格,无疑,药品价格管制所期望防范的各种道德风险、社会公平受损等情形,将在非医保目录药品的范围内大量出现,损及社会公平和正义。对非医保目录药品,仍需要实施有效的价格管制防范其价格虚高。换言之,实施药品分类分级价格管制仍是唯一现实的政策选择。

 

综上所述,理性的药品价格治理政策应当根据我国医疗卫生体系和药品定价的目的来制定。其首先需要体现的是价值取向,即防范消费者受到不公正对待,减轻国家、社会保险和个人的药品费用负担;其次,在此基础上追求利益相关者的平衡,实现卫生事业、医药产业在法治框架内的可持续发展。

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